Tuberkulosis

Tuberkulosis: diagnosis dan tatalaksananya

 

disusun oleh Oviliani Wijayanti dan Riska Wahyuningtyas

Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan yang cukup besar di dunia. Prevalensi kasus TB ini seperti yang telah dicatat oleh WHO pada tahun 2009 mencapai 14 juta, dengan insidensi mencapai 9,4 juta orang. Saat ini yang menjadi masalah besar adalah pasien dengan TB dapat mendapat koinfeksi dengan HIV dan telah banyak berkembang TB menjadi resisten terhadap pengobatan yang diberikan yang disebut dengan TB multidrug-resistant (TB-MDR).1

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. Pasien dapat dikatakan suspek TB jika terdapat gejala atau tanda TB yang meliputi batuk produktif lebih dari 2 minggu dan disertai dengan gejala pernapasan (sesak napas, nyeri dada, hemoptisis) dan/atau gejala tambahan meliputi tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam, dan mudah lelah). Sedangkan yang dimaksud dengan kasus TB pasti adalah pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium tuberculosis complex yang diidentifikasi dari spesimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok,dll) dan kultur. Pada negara dengan keterbatasan kapasitas laboratorium dalam mengidentifikasi M. Tuberculosis maka kasus TB paru dapat ditegakkan apabila ditemukan satu atau lebih dahak BTA positif. Definisi lainnya yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi kasus TB adalah seorang pasien yang setelah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga didiagnosis TB oleh dokter maupun petugas kesehatan dan diobati dengan panduan dan lama pengobatan yang lengkap.1

Patogenesis

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk sarang pneumonik, yang disebut dengan sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Perdangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai komplek primer. Kompleks primer akan mengalami salah satu hal di bawah ini:

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas
3. Menyebar dengan cara: perkontinuitatum menyebar ke sekitarnya, penyebaran secara bronkogen, secara hematogen atau limfogen.1

Klasifikasi Kasus TB

1. Letak anatomis penyakit
   • Tuberkulosis paru, yaitu kasus TB yang mengenai parenkim paru. Tuberkulosis milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya terletak di dalam paru.
   • Tuberkulosis ekstraparu, yaitu kasus TB yang mengenai organ lain selain paru seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk mediastinum dan/atau hilus), abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi, tulang dan selaput otak.1,2
2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi
   • Tuberkulosis paru BTA positif, yaitu apabila : Minimal satu dari sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif pada laboratorium yang memenuhi syarat quality external assurance(EQA). Sebaiknya satu kali pemeriksaan dahak tersebut berasal dari dahak pagi hari. Saat ini di Indonesia sudah memiliki beberapa laboratorium yang memenuhi syarat EQA. Pada negara atau daerah yang belum memiliki laboratorium dengan syarat EQA, maka TB paru BTA positif adalah: Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA positif, atau satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan didukung hasil pemeriksaan foto toraks sesuai dengan gambaran TB yang ditetapkan oleh klinisi, atau satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur M. tuberculosis positif.

• Tuberkulosis paru BTA negatif, apabila: Hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi hasil kultur positif. Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada laboratorium yang memenuhi syarat EQA. Dianjurkan pemeriksaan kultur pada hasil pemeriksaan dahak BTA negatif untuk memastikan diagnosis terutama pada daerah dengan prevalens HIV> 1% atau pasien TB dengan kehamilan ≥ 5%ATAU
  • Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negaif di daerah yang belum memiliki fasilitas kultur M.tuberculosis
  • Hasil foto toraks sesuai dengan gambaran TB aktif dan disertai salah satu di bawah ini:
    • Hasil pemeriksaan HIV positif atau secara laboratorium sesuai HIV, atau
    • Jika HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui atau prevalens HIV rendah), tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian antibiotik spektrum luas (kecuali antibiotik yang mempunyai efek anti TB seperti fluorokuinolon dan aminoglikosida).

• Kasus Bekas TB
  Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial (dalam 2 bulan) menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan tetapi pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.1,2

3. Riwayat pengobatan sebelumnya

Riwayat pengobatan sangat penting diketahui untuk melihat risiko resistensi obat atau MDR. Pada kelompok ini perlu dilakukan pemeriksaan kultur dan uji kepekaan OAT. Tipe berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, yaitu:

• Pasien baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan. Pasien dengan hasil dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit di manapun.

Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang sudah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya minimal selama satu bulan, dengan hasil dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit di manapun, terdiri dari

• Kasus kambuh (relaps) yaitu pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
• Kasus setelah putus obat (default) yaitu pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.
• Kasus setelah gagal (failure) yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif satu kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
• Kasus pindahan (transfer in) yaitu pasien yang dipindahkan ke register lain untuk melanjutkan pengobatannya.
• Kasus lain yaitu semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas, seperti yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya, pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya, dan kembali diobati dengan BTA negatif.1,2

Diagnosis Tuberkulosis

Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Gejala Klinis

Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal adalah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat). Gejala respiratori terdiri dari batuk ≥ 2 minggu, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Sedangkan gejala sistemik terdiri dari demam, malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun. Pada TB ekstraparu gejala tergantung dari organ yang terlibat, misalnya limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening. Pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis. Sedangkan pada pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.1,2

Pemeriksaan Fisis

Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.1,2

Pemeriksaan Bakteriologi

Bahan yang dapat digunakan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urine, feses dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). Untuk pemeriksaan dahak dilakukan pengambila dahak 2 kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari. Pemeriksaan mikroskopis biasa menggunakan pewarnaan Ziehl-Nielsen dan mikroskopis fluoresens menggunakan pewarnaan auramin-rhodamin.1,2

Berdasarkan rekomendasi WHO, interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala International Union Against Tuberculosis dan Lung Disease (IUATLD), antara lain:

• Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif
• Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
• Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut +1
• Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +2
• Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +3

Pemeriksaan identifikasi M.tuberculosis dapat dilakukan dengan cara biakan (pada egg base media, yaitu Lowenstein-Jensen, Ogawa, dan Kudoh; pada agar base media yaitu Middle Brook, Mycobacterium growth indicator tube test, BACTEC), melalui uji molekular seperti PCR-Based Methods of IS6110 Genotyping. Uji kepekaaan yang dapat digunakan antara lain hain test (uji kepekaan terhadap R dan H), molecular beacon testing (uji kepekaan untuk R), dan gene x-pert (uji kepekaan untuk R).1,2

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan standar yang dapat digunakan adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto lateral, top-lordotic, oblik, atau CT-Scan. Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah:

• Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
• Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)1,2

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB inaktif:

• Fibrotik
• Kalsifikasi
• Schwarte atau penebalan paru.1,2

Luluh paru (destroyed lung):

• Terdapatnya gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut dengan luluh paru. Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.
• Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktivitas proses penyakit.1,2

Luas proses yang tampak pada foto toraks dapat dinyatakan sebagai berikut ini:

• Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru, dengan luas tidak lebih dari volume paru yang terletak di atas chondrostenal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V (sela iga II) dan tidak dijumpai kavitas.
• Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.1,2

Pemeriksaan Penunjang Lain

• Analisa cairan pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis TB adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah.1,2

• Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau autopsi.1,2

• Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator spesifik untuk TB. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan TB. Limfosit juga kurang spesifik.1,2

Terapi Tuberkulosis

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. Pada umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan. Obat lini pertama adalah Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E), dan Streptomisin (S). Sedangkan obat lini kedua adalah kanamisin, kapreomisin,  amikasin, kuinolon, sikloserin, etionamid, para-amino salisilat (PAS). Obat lini kedua hanya digunakan untuk kasus resisten obat, terutama TB mulidrug resistant (MDR). Beberapa obat seperti kapreomisin, sikloserin, etionamid dan PAS belum tersedia di pasaran Indonesia tetpi sudah digunakan pada pusat pengobatan TB-MDR.1,2

Pengobatan TB standar dibagi menjadi:

• Kategori -1 (2HRZE/4H3R3)

Kategori 1 ini dapat diberikan pada pasien TB paru BTA positif, TB paru BTA negatif foto toraks positif dan TB ekstra paru.

• Kategori- 2 (2HRZES/HRZE/5HRE)

Kategori-2 ini diberikan pada pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya yaitu pada pasien kambuh, gagal maupun pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default). Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan diberikan panduan pengobatan 2HRZES/HRZE/5HRE. HRZE merupakan obat sisipan tahap intensif yang diberikan selama satu bulan.

• Pasien multi-drug resistant (MDR)

Regimen standar TB MDR di Indonesia adalah:

6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/ 18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs

Z: Pirazinamid, E: etambutol, Kn: kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs: Sikloserin.1,2

Efek Samping Obat

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.1,2

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping obat serta evaluasi keteraturan berobat.